祐生醫院 居家醫療照護整合計畫照護服務

提供三階段照護服務，每個階段所包含的服務內容不盡相同，其中有：醫師訪視、護理人員訪視、呼吸治療人員訪視、其他專業人員訪視、藥品處方調劑服務、24 小時電話諮詢服務等。

階段一. 居家醫療照護

(1) 收案條件：
a. 限居住於住家（不含照護機構）。
b. 經照護團隊醫事人員評估有明確醫療需求。
c. 因失能或疾病特性致外出就醫不便者(巴氏量表60分以下)。

(2) 服務內容：醫師依病人狀況到宅提供訪視與治療，次數不限。

階段二. 重度居家醫療照護

(1) 收案條件：
a. 病人自我照顧能力有限，清醒時 50% 以上活動限制在床上或椅子上。
b. 有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。
c. 罹患慢性病需長期護理或出院後需繼續護理之病人。
d. 依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫」。

(2) 服務內容：
a. 醫師訪視：每2個月一次。
b. 護理人員訪視：每1個月1至2次。
c. 呼吸治療人員訪視：每1個月至少2次
d. 其他專業人員訪視。
e. 醫師依專業判斷，調整各職類醫事人員訪視頻率。

階段三. 安寧居家療護

(1) 收案條件：
a. 符合安寧緩和醫療條例得接受安寧緩和醫療照護之末期病人(必要條件)。 
b. 癌症末期病患。
c. 末期運動神經元病患。
d. 主要診斷為八大非癌疾病，且已進入末期狀態者。
e. 經醫師診斷或轉介之末期狀態病患，其病情不需住院治療，但仍需安寧居家療護者。
f. 病人之自我照顧能力及活動狀況需符合ECOG量表2級以上 (對照 Patient Staging Scales，Karnofsky量表：50-60分)。

服務內容： 包含醫師、護理人員、呼吸治療人員及其他人員訪視。

(一) 醫師訪視：
1、 依個案醫療需求，開立居家醫療服務醫囑。
2、 提供一般西醫門診診療服務，但不包括手術、麻醉、血液透析、復健診療、慢性精神疾病居家治療等特定診療服務。
3、 一般藥品處方箋用藥，得按病人病情需要，每次開給足夠用量。

(二) 護理人員訪視：提供居家護理一般照護、特殊照護、臨終照護及案家自我照護指導等。

(三) 呼吸治療人員訪視：提供居家呼吸照護及案家自我照護指導。

(四) 其他專業人員訪視：視需要由營養師訪視。

(五) 藥品處方調劑服務：個案所需之藥品，可由家屬持健保卡及處方箋至社區藥局或原處方院所調劑領藥。獨居個案，本團隊將提供適當藥事服務。

(六) 個案健康管理：穩定個案健康狀態、連結醫療及長期照顧服務資源。

(七) 24小時電話諮詢服務：於個案發生緊急狀況時，提供個案及其家屬24小時醫療專業諮詢服務，必要時應啟動緊急醫療後送程序。

(八) 每次訪視製作居家醫療照護紀錄留存於案家並記錄每次訪視時間（自到達案家起算，至離開案家為止），並請個案或其家屬簽章。